SOAT: ¿Cual es la cobertura de gastos médicos en caso de un accidente?

SOAT: ¿Cual es la cobertura de gastos médicos en caso de un accidente?

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El SOAT cubre mucho, pero no todo. Descubre qué puedes reclamar y qué no, además de los montos de dinero correspondientes.

¿Que cubre el SOAT ?

El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) actúa bajo la modalidad de un seguro de accidentes personales y cubre la muerte y lesiones corporales que sufran las personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes de un vehículo automotor asegurado, como consecuencia de un accidente de tránsito en el que dicho vehículo haya intervenido.
Las compañías de seguros estarán obligadas a atender el pago de las indemnizaciones por cada ocupante o tercero no ocupante de un vehículo automotor, dentro del plazo de prescripción establecido (dos años contado a partir de la fecha en que ocurrió el accidente de tránsito), en base a los montos mínimos establecidos en el Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Tránsito, aprobado por Decreto Supremo Nº 024-2002-MTC, los que a continuación se mencionan, salvo que, por acuerdo de las partes contratantes de esta póliza, se acuerden montos de cobertura mayores, los que se consignarán en las condiciones particulares de esta póliza:

  • 4 UIT por muerte.
  • Hasta 4 UIT por invalidez permanente. Para estos efectos se aplicará la tabla de indemnizaciones que se indica en la póliza. Ver tabla aquíANEXO tabla indemnización SOAT
  • Hasta 1 UIT por incapacidad temporal, a razón de 1/30 de la RMV por cada día.
  • Hasta 5 UIT por gastos médicos.
  • Hasta 1 UIT por gastos de sepelio.

1UIT 2019 = S/4,200 (o la que se modifique de acuerdo a Ley)
La compañía de seguros está obligada al pago de estos conceptos por el plazo de prescripción de esta obligación que es de 2 años.

¿Que NO cubre el SOAT?

Están excluidas de cobertura, la muerte y/o lesiones corporales:

  • Causadas en carreras de automóviles y otras competencias de vehículos motorizados.
  •  Los ocurridos fuera del territorio nacional.
  • Ocurridas en lugares no abiertos al tránsito público.
  • Ocurridas como consecuencia de guerras, sismos u otros casos fortuitos enteramente extraños a la circulación del vehículo.
  • Suicidio y la comisión de lesiones autoinferidas utilizando el vehículo automotor asegurado.

¿Que hacer en caso de un accidente?

El propietario del vehículo, conductor o Policía, deben denunciar el accidente en la dependencia de la Policía Nacional del Perú de la jurisdicción en que éste ocurrió, y comunicarlo a la compañía de seguros, la que deberá proceder de inmediato a la atención del siniestro, cubriendo los gastos a que haya lugar hasta los límites señalados en el certificado. Dichos gastos se pagarán sin investigación ni pronunciamiento previo de autoridad alguna, bastando la demostración del accidente las consecuencias de muerte o lesiones y la vigencia de la póliza de seguros.
IMPORTANTE : La compañía de seguros podrá repetir lo pagado de quienes sean civilmente responsables del accidente, incluyendo al tomador del seguro, cuando por su parte hubiere mediado dolo o culpa inexcusable, según lo dispuesto en el contrato del SOAT.

¿Como se pagan las indemnizaciones y gastos?

  1. El pago de los gastos e indemnizaciones de este seguro se hará sin investigación ni pronunciamiento previo de autoridad alguna, bastando la sola demostración del accidente y de las consecuencias de muerte o lesiones que éste originó a la(s) víctima(s), de conformidad con los documentos requeridos por esta póliza, independientemente de la responsabilidad del conductor, propietario del vehículo, causa del accidente o de la forma de pago o cancelación de la prima.
  2. Las indemnizaciones previstas en la presente póliza se pagarán al beneficiario dentro del plazo de diez (10) días siguientes a la presentación de los documentos que acrediten la ocurrencia del accidente de tránsito y las consecuencias de muerte y/o lesiones corporales que éste haya ocasionado a la(s) víctima(s), de acuerdo con lo indicado en los párrafos siguientes.
  3. Para la indemnización por muerte del ocupante o tercero no ocupante, se deberá presentar a la compañía de Seguros los siguientes documentos:
    1. Formato Registro de Accidentes de Tránsito o, hasta que se apruebe éste, copia certificada de la ocurrencia policial, otorgado por la dependencia de la Policía Nacional del Perú de la jurisdicción en que ocurrió el accidente de tránsito, en el cual se consignarán los datos del accidente de tránsito.
    2. Certificado de defunción de la víctima, Documento Nacional de Identidad del familiar que invoca la condición de beneficiario del seguro y, de ser él caso, certificado de matrimonio, certificado de nacimiento o declaratoria de herederos u otros documentos que acrediten legalmente la calidad de beneficiario del seguro.
  4. Tendrán derecho a percibir la indemnización por muerte del ocupante o tercero no ocupante, las personas que a continuación se señalan, en el siguiente orden de precedencia:
    1. El cónyuge sobreviviente.
    2. Los hijos menores de dieciocho (18) años, o mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el trabajo,
    3. Los hijos mayores de dieciocho (18) años.
    4. Los padres.
    5. Los hermanos menores de dieciocho (18) años, o mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el trabajo.
    6. A falta de las personas indicadas precedentemente, la indemnización corresponderá al Fondo de Compensación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, una vez transcurrido el plazo de la prescripción liberatoria que indica la póliza de dicho seguro.

En caso que hubiera concurrencia de beneficiarios con el mismo derecho de precedencia para percibir la indemnización por muerte, ésta se pagará por partes iguales entre todos los beneficiarios concurrentes del mismo orden de precedencia.
Para efectos del pago de la respectiva indemnización, el solicitante deberá acreditar que no existen beneficiarios con mayor prioridad que él para el pago de la indemnización, de acuerdo al orden de precedencia estipulado, o que para su cobro, se cuenta con la autorización de ellos, en caso de existir.

 Bastará para dicha acreditación, la presentación de una declaración jurada con firma legalizada ante Notario o funcionario autorizado de la compañía aseguradora.
Cumplido lo anterior, la Compañía de Seguros quedará liberada de toda responsabilidad si hubiera beneficiarios con mejor derecho. En este evento, estos últimos no tendrán acción o derecho para perseguir al asegurador por el pago de suma alguna.

  1. Para la indemnización por invalidez permanente total o parcial del ocupante o tercero no ocupante, se deberá presentar a la Compañía de Seguros los siguientes documentos:
    1. Formato Registro de Accidentes de Tránsito o, hasta que se apruebe éste, copia certificada de la ocurrencia policial, otorgado por la dependencia de la Policía Nacional del Perú de la jurisdicción en que ocurrió el accidente de tránsito, en el cual se consignarán los datos del accidente de tránsito.
    2. Certificado médico expedido por el médico tratante; en caso de discrepancia, dictamen o resolución administrativa firme del Instituto Nacional de Rehabilitación o laudo arbitral que decida o resuelva en definitiva sobre la naturaleza y/o grado de invalidez expedido por el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud u otro centro de solución de controversias especializado en salud y debidamente autorizado. Este certificado deberá expedirse de acuerdo con la tabla de indemnizaciones que se indica en esta póliza, consignar la indicación expresa que la invalidez tiene su origen en un accidente de tránsito e identificar a la(s) víctima(s) con nombre completo, D.N.I. u otro documento de identidad.

La Compañía de Seguros tendrá derecho a examinar a la(s) víctima(s) por intermedio del facultativo que para el efecto designe, pudiendo adoptar las medidas tendentes para la mejor y más completa investigación de aquellos puntos que estime necesarios para establecer el origen, naturaleza y gravedad de las lesiones. En caso de negativa de la(s) víctima(s) a someterse a dichos exámenes, la Compañía de Seguros quedará liberada de pagar la correspondiente indemnización.

  1. Para la indemnización por incapacidad temporal del ocupante o tercero no ocupante del vehículo automotor, se deberá presentar a la Compañía de Seguros los siguientes documentos:
    1. Formato Registro de Accidentes de Tránsito o, hasta que se apruebe éste, copia certificada de la ocurrencia policial, otorgado por la dependencia de la Policía Nacional del Perú de la jurisdicción en que ocurrió el accidente de tránsito, en el cual se consignarán los datos del accidente de tránsito.
    2. Certificado médico expedido por el médico tratante que acredite la incapacidad temporal; en caso de discrepancia, dictamen o resolución administrativa firme del Instituto Nacional de Rehabilitación o laudo arbitral que decida o resuelva en definitiva sobre la naturaleza y/o grado de la incapacidad expedido por el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud u otro centro de solución de controversias especializado en salud y debidamente autorizado. Este certificado deberá consignar la indicación expresa que la incapacidad temporal tiene su origen en un accidente de tránsito e identificar a la(s) víctima(s) con nombre completo, D.N.I. u otro documento de identidad.

La indemnización por incapacidad temporal será el equivalente a la treintava (1/30) parte de la Remuneración Mínima Vital vigente al momento de otorgarse la prestación por cada día de incapacidad, hasta el monto establecido.

  1. Para la indemnización por gastos médicos del ocupante o tercero no ocupante del vehículo automotor, se deberá presentar a la Compañía de Seguros los siguientes documentos:
    1. Formato Registro de Accidentes de Tránsito o, hasta que se apruebe éste, copia certificada de la ocurrencia policial, otorgado por la dependencia de la Policía Nacional del Perú de la jurisdicción en que ocurrió el accidente de tránsito, en el cual se consignarán los datos del accidente de tránsito.
    2. Original de los comprobantes de pago con valor tributario y contable que acrediten el valor o precio de los gastos médicos, donde deberá individualizarse el nombre del paciente, de la persona que efectuó el pago y la naturaleza del mismo. Las prestaciones consistentes en gastos de laboratorio, radiografías y procedimientos de diagnóstico deberán acompañarse además de la orden o receta médica correspondiente al paciente que originó la prestación o gasto.

Los gastos farmacéuticos deben ser sustentados con el respectivo comprobante de pago y la orden o receta médica correspondiente al paciente que originó el gasto.

Los gastos médicos estarán a cargo de la Compañía de Seguros hasta el límite asegurado en la presente póliza, para lo cual atenderá directamente estos gastos ante los centros asistenciales de salud que acrediten haber prestado a la(s) víctima(s) la atención correspondiente.

 De no ocurrir lo anterior, la Compañía de Seguros reembolsará, hasta el límite de la cobertura asegurada, a quien hubiere efectuado los gastos.

La Compañía de Seguros tendrá el derecho de solicitar certificados emitidos por él o los médicos tratantes que acrediten las lesiones sufridas por el ocupante o tercero no ocupante, así como a examinarlos por intermedio del facultativo que al efecto designe, quien podrá adoptar todas las medidas tendentes para la mejor y más completa investigación de aquellos puntos que estime necesarios para establecer el origen, naturaleza y gravedad de las lesiones y la procedencia del pago de la indemnización. En caso de negativa de la(s) víctima(s) a someterse a dichos exámenes, la compañía de seguros quedará liberada de pagar la correspondiente indemnización.

  1. Para la indemnización por gastos de sepelio del ocupante o tercero no ocupante se deberá presentar a la Compañía de Seguros los siguientes documentos:
    1. Formato Registro de Accidentes de Tránsito o, hasta que se apruebe éste, copia certificada de la ocurrencia policial, otorgado por la dependencia de la Policía Nacional del Perú de la jurisdicción en que ocurrió el accidente de tránsito, en el cual se consignarán los datos del accidente de tránsito.
    2. Original de los comprobantes de pago con valor tributario y contable que acrediten el pago de los gastos por servicios funerarios amparados por esta póliza, donde deberá individualizar el nombre completo de la(s) víctima(s) a quien(es) corresponde dicha prestación.

Los gastos de sepelio estarán a cargo de la Compañía de Seguros hasta el límite asegurado en la presente póliza, para lo cual atenderá directamente ante las empresas funerarias que acrediten haber prestado a la(s) víctima(s) la atención correspondiente. De no ocurrir lo anterior, la Compañía de Seguros reembolsará, hasta el límite de la cobertura asegurada, a quien hubiere efectuado los gastos correspondientes.

  1. Los gastos por indemnización por lesiones se efectuará directamente a la(s) víctimas) y, en caso de imposibilidad de ésta(s), a quien(es) la(s) represente(n).
  2. El médico tratante que expida el certificado deberá estar registrado en el Colegio Médico del Perú, debiendo consignar su firma y número de registro en señal de encontrarse habilitado para el ejercicio de la profesión. En caso de discrepancia con lo señalado en el certificado médico, respecto a la naturaleza y grado de la invalidez o incapacidad, ésta será resuelta ante el Instituto Nacional de Rehabilitación o, en su caso, ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud u otro centro de solución de controversias especializado en salud debidamente autorizado. No obstante, la compañía de seguros estará obligada al pago de los beneficios no disputados.
  3. Las indemnizaciones y prestaciones previstas por este seguro se pagarán con preferencia a cualquier otra que favorezca a la(s) víctima(s) o a sus beneficiarios en virtud de pólizas de seguro con coberturas por daños materiales y/o personales distintas al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
  4. Los comprobantes que el beneficiario presente a la Compañía de Seguros para reclamar el pago de gastos de atención médica o gastos de sepelio, según corresponda, del ocupante o tercero no ocupante del vehículo automotor asegurado, deberán ser originales y revestir alguna de las formas aceptadas por el Reglamento de Comprobantes de Pago aprobado por las normas vigentes respectivas. Asimismo, en dichos comprobantes se deberá consignar el nombre de la persona que efectuó el pago del servicio correspondiente y la naturaleza del mismo. Cuando se trate de exámenes de laboratorio, radiografías, procedimientos de diagnóstico o reembolso de gastos farmacéuticos, se debe acompañar la correspondiente orden o receta médica del paciente que originó la prestación o gasto.
  5. El pago de las indemnizaciones que afecten a esta póliza no significará reducción de las sumas aseguradas ni de la responsabilidad, la que continuará en vigor por todo el plazo para el cual fue contratada, sin necesidad de rehabilitación ni pago de prima adicional.
  6. En caso de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores, cada compañía de seguros será responsable de las indemnizaciones correspondientes a los ocupantes del vehículo automotor por ella asegurado.
    En caso de terceros no ocupantes de vehículos automotores, las compañías de seguros intervinientes serán responsables solidariamente de las indemnizaciones que correspondan a dichas personas o su(s) beneficiario(s). En este último caso, la compañía de seguros que hubiere pagado tendrá derecho a repetir contra las demás para exigirles su correspondiente participación sin perjuicio de los convenios que para el efecto puedan celebrar las compañías de seguros involucradas.

A tener en cuenta en que casos la compañía de seguros tiene el derecho de repetición:

En caso de siniestro, la Compañía de Seguros que pagó las indemnizaciones previstas en esta póliza podrá repetir lo pagado de quien(es) sea(n) civilmente responsables del accidente de tránsito, incluyendo al contratante o tomador del seguro, cuando por su parte hubiera mediado dolo o culpa inexcusable en la causa del accidente. Se considera que existe culpa inexcusable en los casos en que el contratante hubiere permitido la conducción del vehículo a:

  1. Menores de edad.
  2. Personas a las que no se les haya otorgado licencia de conducir o que, teniéndola, no la faculte a conducir el vehículo asegurado.
  3. Personas en estado de ebriedad, de drogadicción o en situación de grave perturbación de sus facultades físicas o mentales.

Sin perjuicio de lo anterior, la Compañía de Seguros que pagó las indemnizaciones previstas en esta póliza podrá repetir lo pagado contra el contratante del seguro cuando éste:

  1. Hubiere incumplido con pagar la prima de seguros a la Compañía de Seguros de acuerdo a lo convenido en la póliza de seguro.
  2. Hubiere dado o permitido un uso del vehículo distinto al declarado al momento de contratar el seguro y que aparece consignado en el certificado de seguro.
  3. Hubiere permitido o facilitado la percepción fraudulenta o ilícita de los beneficios del seguro por parte de terceros no beneficiarios del mismo, sin perjuicio de las sanciones administrativas o penales a que hubiere lugar.

La importancia del SOAT radica en la protección a los pasajeros y a tu misma vida. No te arriesgues ni arriesgues a los demás al circular con uno vencido.

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